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疫情刺激大搞醫療新基建,大量資金都砸到哪兒了?

疫情刺激大搞醫療新基建,大量資金都砸到哪兒了?

2020年11月19日 11:49 來源:中國新聞週刊參與互動參與互動

  疫情刺激下的醫療新基建

  中國新聞週刊記者/彭丹妮

  發於2020.11.23總第973期《中國新聞週刊》

  10月30日,蘇州市第五人民醫院四樓,從上海、南京邀請來的專家們齊聚一堂,這次會議的名稱是:蘇州市五院示範性發熱門診及烈性傳染病樓改擴建項目專家諮詢委員會。

  面對疫情防控新常態,蘇州市計劃建設一座獨立的烈性傳染病病房樓。但這棟樓怎麼建、選址在哪兒等問題還沒有具體方案,與會者們一下午便圍繞這些問題進行研討。

  其中一位參會者趙偉,此前曾擔任南京市第二醫院院長。南京市二院也是江蘇省傳染病醫院及南京市公共衞生醫療中心,剛剛於今年9月25日舉行了擴建項目的啓動儀式,將要新增暴發性烈性疾病科樓、醫學隔離中心、動物實驗室等設施,總建築面積約4萬平方米,新增牀位300張。

  在西南的四川,7月出台了 《四川省疾病防控救治能力提升三年行動方案(2020-2022年)》,130億元資金將投向逾49個項目,以期到2022年底,全省疾控救治設施設備條件得到明顯改善,以及傳染病醫院或傳染病病區的市(州)全覆蓋。

  在中部省份河南,平頂山市下屬的二級醫院汝州市第一人民醫院院長宋亞峯説,醫院也拿到了500萬元資金,其中300萬元用於建設一個P2實驗室,另外的200萬元用於薄弱環節的彌補,比如呼吸機購買、負壓病房建設等。

  從最發達的沿海省份到醫療衞生資源薄弱的中西部城市,從大三甲醫院到最基層的鄉鎮衞生院,從大樓、設備到人才培養,一場規模空前的醫療基建正在全面鋪開。新冠疫情讓醫衞決策者們痛下決心,要將漏洞統統補上,好在下次傳染病大流行時,嚴陣以待。

  力度更大的公衞與感染科投資

  國家衞健委衞生髮展研究中心研究員江蒙喜向《中國新聞週刊》解釋説,今年國內的醫療基建,實際上有一半都是各地原本的建設規劃。比如,在西南欠發達地區,建了一批專科醫院,在東部的一些人口輸入型城市,則根據城鎮化需求建設一批新醫院。

  但另一半是疫情刺激下的非常規的醫療基建熱潮。7月20日,武漢市同時開工建設6大項目——在武漢市的蔡甸常福、江夏鄭店、新洲雙柳、黃陂前川四個新城區各新建一家平戰結合、常備牀位1000張的三甲醫院;並要新建同濟醫院國家重點公共衞生事件醫學中心和協和醫院質子醫學中心。這6個項目的總投資,加起來超過100億元,武漢市衞健委稱,這是近幾年來武漢市醫療衞生領域的最大投入。

  這只是武漢“公共衞生應急管理體系建設”最早一批的項目。在今年6月29日的新聞發佈會上,武漢市衞健委副主任彭厚鵬介紹,為強化疫情救治的硬件建設,武漢將儲備可轉換傳染病牀位約10000張,按照10%的比例配置重症監護病牀,儲備負壓病牀1200張,負壓手術室100間,配備外膜肺氧合(ECMO)、負壓救護車等醫療設施設備。

  “這次新冠疫情給各級政府上了很重要的一課,一定要痛定思痛、引以為戒……在‘十四五’的五年時間裏,從中央到地方花上2000億至3000億元,把中國公共衞生系統的短板給補上,善莫大焉。”重慶市原市長黃奇帆在國內新冠疫情最為膠着的2月發表了上述觀點。

  此輪醫療基建熱潮中,重點是感染病科室與公衞系統。2003年SARS之後,中國曾在公共衞生領域做了一系列改革與建設。但底子比較薄、生存壓力大,仍是感染科與傳染病醫院的現狀。在國內的新冠疫情初步結束後,公衞界再次感受到了“財神跟着瘟神走”。

  根據國家發改委7月6日發佈的消息,中央下撥到全國的2020年衞生領域中央預算內資金,共有456.6億元專款用於加強公共衞生防控救治能力建設,包括全面提升縣域醫療衞生服務能力、升級改造重大疫情救治基地、儲備一定數量的救治設施設備等等。而這還不包括抗疫特別國債和各種地方專項撥款等資金渠道。

  國家衞健委副主任於學軍在10月28日舉行的國新辦新聞發佈會上介紹,2016年至2020年,國家累計安排中央預算內投資1415億元,支持包括疾控中心建設等8000多個公共衞生醫療項目,比“十二五”時期總投資增加了23%,基本建立了覆蓋全民的公共衞生服務體系。

  “這一次投入肯定比SARS的時候還要大。”在蘇州第五人民醫院的一間辦公室,趙偉告訴《中國新聞週刊》。他見證了江蘇一批傳染病醫院在SARS後拔地而起,但即便是當時建設得比較先進的蘇州五院,其基建也只用了4個億,但這一次,光是一棟新的負壓病房樓,預算就有8個億。

  4月1日,雲南省發佈了《雲南省重大傳染病救治能力提升工程實施方案》,雲南將新添一家省級傳染病醫院;所有州一級的市以及人口超過80萬的4個縣(市),全部改擴建或新建傳染病醫院。這批大規模的傳染病醫院建設總投資54億元,包括基本建設、設備配置、負壓病房及ICU病房建設三塊。

  當年SARS過後,各地政府都加強了公共衞生的建設,傳染病醫院有過一輪大發展。然而,一些傳染病醫院搬遷新址後,因位置偏僻、傳染病患者少等原因,長期坐冷板凳。據媒體報道,揚州市傳染病定點收治醫院第三人民醫院於2008年搬遷新址後,頭三年日均門診量不足100人次,甚至不及市區的社區診所。幾年前,內蒙古專門建立的傳染病公共衞生中心由於一年收不上幾個病人且每年花費上億成本而被拆除。

  新冠疫情後,傳染病醫院再度迎來了“翻盤”的機會。除了前述雲南省,多個省份的公衞救治能力建設方案中,都重點提及對傳染病專科醫院、醫院感染科的加強,並計劃建設國家級、區域級的傳染病救治中心。

  “目前,沒有必要再大規模建立新的傳染病專科醫院,重要的是,要將現有的傳染病專科醫院往綜合醫院方向轉變,加強這些醫院的綜合救治能力。”中華醫學會感染病學分會主任委員、北京大學第一醫院感染疾病科主任兼肝病中心主任王貴強在接受《中國新聞週刊》採訪時曾表示。王貴強所説的將傳染病專科醫院往綜合醫院方向轉變,也就是“大專科、小綜合”模式。

  江蘇省預防醫學會會長、原江蘇省衞生廳副廳長、江蘇省疾控中心主任汪華也告訴《中國新聞週刊》,在SARS之後,他們曾有過討論,關於地區以下的行政地區(比如縣),如果要建傳染病醫院,他們是堅決反對的,因為沒有那麼多病人資源,病牀空置,醫院無法運轉起來,要建就只能走“大專科、小綜合”的模式。“大專科、小綜合”,是指一家醫院在科室設置上較為全面,能夠涵蓋多個學科,具有處理常見病多發病的能力,同時又擁有重點專科,在某些專業上具有特長和特色。對於傳染病醫院而言,其重點專科自然就是傳染病科。

  這種小綜合的模式既能增加傳染病醫院的業務量,也能為多學科人才培養提供土壤。比如,蘇州五院的ICU有17張牀位,平時大約能收治12個病人。院長程軍平説,疫情期間該科室具備救治重症新冠病人的能力,但他看到,有些地級市傳染病醫院甚至沒有ICU,“平時都沒有業務的話,疫情來了連呼吸機都不會用。”

  “平戰結合”,基本上是疫情後對所有傳染病醫院/病區建設的要求。蘇州市五院原本也需要建一個綜合樓,現在根據疫情防控情況,蘇州市將加快推進新的烈性傳染病大樓建設,院長程軍平感到這是個將兩者結合起來的好時機。除了簡單的硬件投入,後續怎麼可持續、高質量地發展,如何真正做到平戰結合,平時能否拓展業務?戰時需要的醫學人才平時如何能夠培養到位?這一系列問題都還需要不斷探索。

  國家衞健委衞生研究發展中心衞生服務體系研究部副主任黃二丹分析説,對於感染科的發展困境來説,並不是意味着一重視就要建機構、給編制、買設備。感染科或傳染病醫院效益不好,不是政府或者醫院院長不重視,是由於取消藥品加成、檢查化驗數量下降,這種以用藥為主的科室,天然就是運營困難的。

  他認為,感染科醫生應該更加接近一個科學家,可以建設一個區域的感染平台,與大的公共衞生相結合,指導區域內醫療機構的傳染病用藥、抗生素管理、醫院感染防控、制定臨牀指南等等,這樣把團隊縮小、平台做大,醫生的待遇才能提上來。

  類似地,王貴強也建議,希望醫療機構內與感染相關的幾個科室與疾控部門能有一個融合與互動機制,人員相互之間往來,最好是能像美國那樣,醫院的感染科醫生同時也是公共衞生專家,對政府的決策有建議建言的渠道與權利。

  2003年SARS過後,湖北黃岡市就新建了黃岡傳染病醫院,共60張牀位,雖然此後也啓用過兩三次,但整體利用率不高,年久失修,平時給黃岡市二醫院用作門診部。新冠疫情期間,黃岡市對其進行了緊急改造。

  在武漢新冠疫情過後的8月12日,湖北省黃岡重大疫情救治基地——傳染病醫院建設項目正式開工,這項投資4.2億元的傳染病醫院,設計牀位500張,建築面積3.1萬平方米,定於明年12月竣工。這一次,它能避免重蹈覆轍嗎?

  ICU大擴張

  最近,河南鄭州大學第二附屬醫院綜合ICU主任劉小軍接待了山東省某地級市衞健委與發改委的兩個官員,他們拿到了一筆4000萬元的資金,用於購買口罩、 呼吸機、消毒液等物資,以備未來疫情使用,但是其中一種叫ECMO的設備不知道怎麼選、怎麼用,遂來諮詢劉小軍。

  ECMO(體外膜肺氧合,又被譯為葉克膜),是急危重症搶救的“終極武器”,通過此次新冠疫情而被廣大民眾所熟知。因其價格昂貴、高風險等特點,疫情之前,ECMO在全國的應用地區間差異極大,使用最多的也是GDP總量排名前十的省市。但現在,在多個省份,購置ECMO似乎成了很多醫院的標配。四川就在其省政府發佈的《疾病防控救治能力提升三年行動方案》中提及:對尚無ECMO的市(州)配置ECMO設備。

  但前述山東某地買回去的ECMO,大概率會浪費。劉小軍指出,不是買200台ECMO放在那裏就能解決問題的,還需要培養熟練掌握使用技術的人,這才是關鍵。

  中國醫師協會體外生命支持專業委員會主委、首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟外科危重症主任侯曉彤這樣測算:很多醫院ECMO的使用病例一年不到5例,目前全國260家使用過這種技術的醫院,全國總共能有2000名醫生可以操作ECMO就算不錯了。掌握ECMO使用的醫生還是很稀缺的。

  “我覺得我們現在ECMO數量,已經遠遠超過了發達國家,實際上不需要那麼多。”全程參與了此次武漢疫情救治的武漢大學中南醫院ICU主任彭志勇在接受《中國新聞週刊》採訪時表示,這次新冠肺炎中國投了很多,但ECMO本身是一項很難的技術,應該集中在個別機構使用,而不是遍地開花,否則不利於技術人員的訓練、成熟。如果一個地方ECMO使用病例太少,救治成功率就很低。

  除了傳染病醫院的擴張,黃二丹也注意到重症醫學在後疫情時代的建設。國家發改委、衞健委等部門今年5月發佈的《公共衞生防控救治能力建設方案》中提及,每個省份建設1~3所重大疫情救治基地,這種定點醫院原則上按照醫院編制牀位的10%~15%(或不少於200張)設置重症監護病牀,設置一定數量負壓病房和負壓手術室,按不同規模和功能配置心肺復甦、呼吸機、體外膜肺氧合(ECMO)等必要的醫療設備。

  “這是一個非常嚇人的比例,沒有哪個醫院能夠養得起。正常三級醫院一般各種ICU的牀位加在一起在牀位數5%~8%之間,要一下增到這個比例,挑戰是非常大的。”黃二丹説,當然,國家的考慮是,既然作為重大疫情定點醫院,要能應對大的傳染病挑戰,但他擔心管理者設置這麼高比例的牀位,而沒有在彈性的建築設計、靈活的人員培訓等方面下功夫實現“平戰結合”,最後會因維護的高成本難以為繼。

  儘管只是對個別醫院的要求,北京協和醫院ICU主任、中國醫師協會重症醫學分會會長杜斌也對這麼高比例的ICU牀位數規定感到不解。儘管隨着中國步入老齡化社會,以及分級診療將常見病攔截在基層醫院等因素,重症醫學被公認為是未來大醫院的“殺手鐗”,在醫院的牀位數佔比會逐漸上升。但杜斌指出,眼下這種人為規定的擴張不符合發展規律。他所在的北京協和醫院大概有2000張病牀,幾個ICU加在一起的牀位數不到100張,假如病牀數量翻倍,即便是如此頂尖的醫院,他也不認為會住滿。

  “我不知道這個數怎麼來的,現在大醫院的ICU牀位數在醫院裏面佔比不足5%,10%~15%意味着翻了兩三倍,且不説哪兒有這麼多醫護人員來提供高質量的服務,平時哪兒有這麼多病人?要麼就是空置,要麼就收治一些本來不需要住院的輕症病人,導致過度醫療。”杜斌表示。

  “以目前的支付標準和醫保籌資水平,驟然增加的ICU牀位數無法運營下去,因為沒有那麼多人買單。”黃二丹説,ICU牀位數的增長,更主要的背景是未來醫院總體牀位會往下壓,從而使得ICU牀位數比例增加,並不是現在大醫院動輒3千~4千張牀的時候,達到10%~15%的重症牀位,那是不可想象的。

  在河南省,劉小軍説,基本上每個縣必須有一家醫院有ICU牀位。根據前述國家相關部門的《公共衞生防控救治能力建設方案》,在“全面提升縣級醫院救治能力”一項中提及,擴增可轉換的ICU病區,病牀數量一般按照醫院編制牀位的2%~5%設置。

  對於這一類要求,黃二丹強調,新醫院的建設應該有一些新的考慮,既不能不為重大疫情做準備,也不要僵化地按照標準進行硬邦邦的佈局。真正的“平戰結合”不是一句空話,一定要落實到精細化的醫院管理、學科建設、人員和物資的組織和調配預案裏面。

  從新購一台ECMO到建設一個省級重大傳染病救治中心,如果説這場聲勢浩大的醫衞基建有什麼“攔路虎”的話,那受訪者們不約而同地指向人才,這是無法依靠短期投入就獲得的資源。“我也不知道這麼多新的醫療、公衞機構、大樓建起來,人從哪來。當然國家肯定説要培養,但這不是那麼快的。”中歐國際工商管理學院衞生管理與政策中心主任、上海創奇健康發展研究院創始人蔡江南説。

  哈佛大學衞生經濟學教授、中國國務院醫改領導小組專家委員會外籍顧問蕭慶倫向《中國新聞週刊》表示:中國一直有這個弊病,那就是從以前計劃經濟的出發點來看事情,造硬件,沒有考慮到軟件。造醫院 、造公衞中心,可是沒有人才,二者的不匹配造成了資源浪費。

  在富庶且重視衞生投入的蘇州,蘇州市五院是先天條件比較好的傳染病專科醫院,但吸引人才依然是院長程軍平心頭一大難事。在與記者見面之前,他正在為醫院兩個崗位招聘,其中一位比較滿意的候選人決定放棄機會,選擇了當地綜合實力更強的綜合性三甲醫院蘇大附一院。

  為解決這個問題,醫學高等教育界也在行動。3月16日,北京中醫藥大學教務處組織召開設立公共衞生學院論證會;4月2日,南方科技大學就合作共建公共衞生及應急管理學院事宜,與深圳市衞健委、疾控中心等機構簽署合作協議,同一天,清華大學宣佈成立萬科公共衞生與健康學院,由世界衞生組織原總幹事陳馮富珍出任首任院長。在湖南省的《公共衞生防控救治能力重點建設行動方案(2020—2023年)》中也提及,鼓勵省內高校增設預防醫學等公共衞生相關學科專業,建立健全公共衞生與臨牀醫學複合型人才培養機制。

  不過,在蔡江南看來,中國醫療體系發生的並不是缺培養的人才,而是培養的人才離開了這個行業,“數字是驚人的,幾十萬、上百萬的流失。所以光是依靠學校培養人才,沒有其他有吸引力的措施的話,人才培養就像一個漏斗。”

  11月5日,醫療器械及醫藥保健展區的美敦力展台展出新一代ECMO技術。在第三屆中國國際進口博覽會上,各大參展商帶來多款位於技術前沿的抗疫“神器”,全球抗疫新技術含金量十足。圖/新華

  基層短板補得不夠

  河南省的縣級市汝州下屬的臨汝鎮鄉鎮衞生院是當地比較大的一級醫院。院長毛國通説,疫情過後,醫院近期預計會有一筆50萬元的撥款,用於建設發熱門診。目前,建設圖紙已經做好了,大約是300平方米。基層醫院發熱門診的建設不僅在河南。在湖北,根據該省疫後重振補短板強功能三年行動方案(2020—2022年),湖北省二級及以上綜合醫院和鄉鎮衞生院、社區衞生服務中心也要設置規範的發熱門診。

  毛國通説,新的建築能幫助醫院在未來面對突發傳染病時,避免院內交叉感染。不過,建好了發熱門診,還要配備心電監護儀器、呼吸機、簡易的應急設備等,這些物資現在還沒有解決。但這還不是他面臨的最棘手的事情。與那些大醫院動輒幾百萬甚至過億的投資比起來,這筆50萬元的撥款遠不足以填補這類基層醫院長期的人財物缺口。

  長期研究中國衞生體制的哈佛大學陳曾熙公共衞生學院衞生政策與經濟學教授、哈佛中國健康合作項目主任葉志敏指出,在中國,很多人簡單地認為,公共衞生系統就等同於疾控中心,但實際上中國的醫改策略是讓初級衞生保健系統承擔公共衞生的主要職能。如果説中國過去30年,是一條朝着發展醫院、治療病人的方向行進的大船,那麼現在就要改變方向,關注整個生命週期的健康,要把基層這條線給建起來。

  初級衞生保健作為醫防結合的一種實踐,早在上個世紀六七十年代就曾經建立過。“中國對社區醫療衞生服務並不陌生,因為當年的赤腳醫生已為初級衞生保健運動起了重要的推動作用。這些衞生工作者……對社區居民進行教育並提供基本治療的同時,其工作的重點就是預防疾病而非治療疾病。”世界衞生組織的一位總幹事候選人2017年接受媒體採訪時表示。但在1980年代,隨着改革,農村的赤腳醫生成為歷史,基層的公共衞生體系一度變得非常薄弱。

  2015年,中國提出了“健康中國2030”戰略。“就是希望到了2030年,中國的衞生體制是以預防而不是以治療為主,是以人而不是以病人為主。”為實現這個目標,葉志敏説,中國往後需要更多有才華的人願意去做初級保健、更多家庭醫生去做跟老年人有關的康復治療。

  作為醫改內容之一,中國自2009年啓動實施全民免費基本公共衞生服務項目,包括居民健康檔案管理、健康教育、免疫接種、傳染病報告等內容,由鄉鎮衞生院、社區衞生服務中心、村衞生室等基層醫療衞生機構承擔,2020年人均基本公衞經費補助標準為74元。這些基礎公衞工作佔到毛國通所管理醫院大約一半的工作量,但在醫院約90名醫護人員當中,只有15個人承擔這部分工作。

  在醫療系統的最末端,所謂疾病預防、全生命週期的健康管理這些高大上的提法,實際就是在農村趕集時,用村裏的大喇叭進行宣講,在村衞生室張貼宣傳頁讓村民知道健康的重要性,是在疫情時入村入户的隨訪排查……毛國通説,隨着這類基本公衞服務越來越規範化、細化,現在醫院公衞人手越發顯得捉襟見肘。

  “我們現在最基本的是缺乏專業人員,現在從事公衞的人員全部是轉崗過來的。”毛國通説,醫院技術人員平均學歷是大專,像本科、研究生的人才,壓根就不去鄉鎮,因為任務繁重、待遇低,即便本科學歷的員工,一旦考上研究生或有其他去處,就會流失。“我們現在最優秀的員工,有六七個第一學歷是本科,但我私下了解到,這些孩子們現在都在考研。如果考上了研,還能留得住嗎?”

  河南省直轄縣級市濟源市第二人民醫院院長薛繼東兼任當地衞健委副主任,早年在鄉鎮衞生院做院長。薛繼東也告訴《中國新聞週刊》,近年來,鄉鎮衞生院面臨很大的生存危機。一方面,鄉鎮衞生院主要承擔公衞職能,治療、護理能力很差,能開的也只有一些基藥,留不住病人,另一方面,由於全靠市裏財政撥款,基本沒有人有積極性,就這樣拖着。薛繼東説,“現在鄉鎮衞生院人才非常少,能有關係的都調到市裏單位了,沒關係留下來的都是‘老弱病殘’。如果再不重視鄉鎮衞生院發展,可以説快要倒閉了。”

  廣東省原衞生廳副廳長廖新波今年就撰文指出,回顧武漢“戰疫”的歷程可以發現,社區醫療水平的提升及系統的完備,才是應對疫情最經濟、最有效的措施。基層醫療機構的服務能力建設,不僅應體現在疾病預防的公共衞生方面,更應在一些常見病的診斷和治療上。它們不應只分診,還應該有處理一些疾病的能力,才不至於出現醫療資源的擠兑。

  《中國新聞週刊》2020年第43期

  聲明:刊用《中國新聞週刊》稿件務經書面授權

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